Zorgverzekering-software laten maken

Zorgverzekering-software ondersteunt de administratie rond de basisverzekering en de aanvullende pakketten: wie is verzekerd, waarvoor, met welke machtiging, en welk deel komt ten laste van het eigen risico. Aan de andere kant staat het declaratieverkeer met zorgaanbieders, want daar komt de rekening binnen die aan een verzekerde en een dekking moet worden gekoppeld.

Dit is bewust smaller dan onze pagina's over polisadministratie, premie-incasso en acceptatie en tarifering. Die drie gelden voor verzekeringen in het algemeen: een polis vastleggen, premie innen, een risico beoordelen en beprijzen. Hier gaat het om wat de zorgverzekering daarvan laat afwijken. Bij de basisverzekering leidt een risicobeoordeling niet tot weigering, en de hoogte van een vergoeding volgt uit verzekeringsrecht, machtiging en eigen risico in plaats van uit een individueel getarifeerd risico.

Verzekerdenadministratie

Verzekerden, gezinssituatie en de looptijd van de basisverzekering en aanvullende pakketten vastleggen.

Verzekeringsrecht

Vaststellen of en hoe iemand op een behandeldatum verzekerd was, ook als een wijziging later binnenkomt.

Machtigingen

Aanvraag, beoordeling en geldigheidsduur van een machtiging vastleggen en meewegen bij de vergoeding.

Vergoedingen

Dekking per prestatie bepalen, inclusief eigen bijdragen en de grens tussen basis en aanvullend.

Eigen risico

Het verplicht eigen risico per verzekerde en per kalenderjaar bijhouden, toerekenen en uitleggen.

Declaratieverwerking

Declaraties ontvangen, controleren, toewijzen en retourinformatie terugsturen naar de zorgaanbieder.

De basisverzekering kent een acceptatieplicht. Artikel 3 van de Zorgverzekeringswet bepaalt dat een zorgverzekeraar verplicht is om desgevraagd een zorgverzekering te sluiten met of ten behoeve van iedere verzekeringsplichtige die in zijn werkgebied woont. De wet kent daarop een beperkte uitzondering die aanknoopt bij een eerder opgezegde of ontbonden zorgverzekering. Voor software heeft dat een concreet gevolg: de aanvraagstroom heeft geen afwijzingslogica op gezondheid nodig, maar wel een sluitende controle op verzekeringsplicht, werkgebied, gekozen variant en verzekeringsverleden.

Daar komt het verplicht eigen risico bij, dat in artikel 19 van dezelfde wet is vastgelegd voor verzekerden van achttien jaar en ouder, per kalenderjaar. Een systeem moet dus per verzekerde bijhouden hoeveel er in een jaar al is verbruikt, dat in de juiste volgorde toerekenen en de uitkomst kunnen uitleggen. Eigen bijdragen en bedragen die ten laste van het eigen risico komen, moeten in de administratie en op het overzicht uit elkaar te houden zijn. De Nederlandse Zorgautoriteit houdt toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet.

Het declaratieverkeer is landelijk gestandaardiseerd. Vektis ontwikkelt en beheert de EI-standaarden waarmee zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgkantoren digitale declaratieberichten uitwisselen. Wie hier zelf bouwt, verzint dus geen eigen berichtformaat, maar leest en schrijft berichten die aan die standaarden voldoen, inclusief de retourinformatie waarmee afgekeurde regels worden teruggemeld.

Voordat er wordt gedeclareerd, moet vaststaan of iemand op de behandeldatum verzekerd was. Daarvoor bestaat de Controle op Verzekeringsgegevens van VECOZO, waarmee een zorgaanbieder nagaat hoe en bij welke zorgverzekeraar iemand verzekerd is. Bouwt u aan de kant van de zorgaanbieder, dan voorkomt zo'n controle vooraf een groot deel van de afkeur achteraf. Bouwt u aan de kant van de verzekeraar, dan is dat precies de informatie die uw verzekerdenadministratie betrouwbaar en actueel moet kunnen leveren.

Zorgverzekering-software staat zelden alleen. Er zijn koppelingen nodig met het declaratieportaal en de controlevoorziening voor verzekeringsrecht, met de administratie van de zorgaanbieder en met de financiële kant waar wordt uitbetaald en verrekend. Daarvoor bouwen we zorgkoppelingen, en waar de nota's in de boekhouding moeten landen sluiten we aan op uw financiële administratie.

Technisch is het belangrijkste kenmerk dat gegevens historisch correct moeten blijven. Een verzekerde wisselt van pakket, een inschrijving gaat met terugwerkende kracht in, een declaratie komt maanden na de behandeldatum binnen. Het systeem moet dus altijd kunnen antwoorden hoe de situatie op een bepaalde datum was, niet alleen hoe die vandaag is. Dat vraagt om gegevens met een geldigheidsperiode en om berekeningen die op een peildatum draaien.

De grootste valkuil is het declaratieverkeer behandelen als een importfunctie. Een declaratie is geen eenmalig bestand, maar een gesprek: er komen correcties, creditregels en herdeclaraties overheen, en op elke afgekeurde regel hoort een retourbericht met een reden die de zorgaanbieder kan verwerken. Wie dat later wil aanbouwen, ontdekt dat ook het eigen risico opnieuw moet worden toegerekend zodra een oudere declaratie alsnog binnenkomt. Dat is precies het punt waarop een systeem dat als eenvoudige import begon, herbouwd moet worden.

1. We brengen uw proces in kaart

   Samen bepalen we welke stap in uw proces de meeste tijd of fouten kost. Daar begint de eerste versie.

2. Kleinste werkende versie eerst

   We bouwen de kern die direct waarde oplevert, in plaats van meteen elke wens. Zo is er snel iets bruikbaars.

3. Bewezen bouwstenen waar het kan

   Inloggen, rechten, meldingen en koppelingen hoeven niet opnieuw uitgevonden te worden. Maatwerk reserveren we voor wat u onderscheidt.

4. Testen met echte gebruikers

   De mensen die er dagelijks mee werken, wijzen aan wat beter moet. Dat sturen we bij voordat we verder bouwen.

5. Doorbouwen op bewijs

   Uitbreiden doet u zodra een functie zich bewijst. De software groeit mee met uw organisatie, niet vooruit op hoop.

Standaardpakketten voor verzekeraars zijn gebouwd rond risicobeoordeling en tarifering. Bij de basisverzekering ligt het zwaartepunt ergens anders: bij verzekeringsrecht op datum, bij machtigingen en vergoedingsregels, en bij een declaratiestroom die volgens landelijke standaarden heen en weer loopt. Die logica in een generiek pakket persen levert meestal een schil van uitzonderingen op, die niemand meer durft aan te raken.

De kosten hangen vooral af van het aantal koppelingen, de hoeveelheid vergoedingsregels die u wilt vastleggen en of het systeem ook historisch moet kunnen terugrekenen. Omdat code en omgeving op uw naam staan, past u een vergoedingsregel, een machtigingsproces of een koppeling aan wanneer het beleid verandert, zonder dat u daarvoor bij een leverancier in de rij hoeft.

• Alle software op maat
• Polisadministratie-software laten maken
• Zorgkoppelingen-software laten maken
• Verzekeringscompliance-software laten maken